编号：
惠东县建设项目环境影响申报表 （饮食娱乐服务业） （试行） 经营项目名称： 经营项目地址： 项目法人（负责人）： 联系电话：
申报日期： 年 月 日
惠 东 县 环 境 保 护 局 制
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惠东县建设项目环境影响申报表 (饮食娱乐服务业) 一.经营项目拟选建设地址周围的主要街道、单位建筑分布状况示意简图（如非整栋占用，请注明上下层和左右企业单位名称）。
2.1项目是否位于文教区、住宅小区：是□否□ 2.2项目总投资万元；其中环保投资：万元； 2.3建设性质：新建□改扩建□补办□变更□ 2.4项目占地面积：m2；建筑面积：m2；员工：人 2.5拟开业日期年月日
3.1旅业： 建筑面积m2；客房间；床位张 3.2餐饮 餐厅面积m2；厨房面积m2；炉灶个； 包房间；餐台张 3.3歌舞厅、游戏室（场）、电影院、录像室： 娱乐场所面积：m2；的士高舞厅面积：m2； 卡拉OK音响套；游戏机、放映机部；包房间； 3.4美发美容、桑拿浴、药浴、沐浴： 营业面积m2；包房间；床位张 3.5茶艺馆、酒廊、酒巴、咖啡厅： 营业面积m2；包房间；餐台张 3.6保龄球、桌球、乒乓球： 营业面积m2；球道数道；球桌数张 3.7其它：
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以上所填项目： 用水量：吨/月；其它：吨/月; 废水排放量：吨/月
4.1空调设备共部，其中是央空调部； 4.2备用发电机台，燃油量吨/年； 4.3锅炉台，燃油量吨/年； 4.4其它设备与设施
声明： 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况且为此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人（负责人）签名： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日
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现场勘察情况及有关部门意见 现场勘察人： 勘察日期： 年 月 日 拟选地址位于： □工业区 □居民区 □混合区 □其它 项目四周情况： ； 废水排放去向： ； 现场勘察初步意见： ；
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