排放污染物月变更申报表（试行）

单位名称（公章）： 　　　　　　　　　申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

年 月建设施工噪声情况

阶段名称	施 工 日 期	场界噪声值dB（A）		标准限值
		昼	夜	昼	夜
土石方	日至 日			75	55
打 桩	日至 日			85	禁止
结 构	日至 日			70	55
装 修	日至 日			65	55
其 他	日至 日
施工天数		边界超标长度是否超过100米		是□ 否□
变更原因

环境监察机构审核意见：

填表人：

经办人意见：

联系电话：

报出日期： 年 月 日 负责人意见： 年 月 日

（盖章）

国家环境保护总局 制