现场勘察情况及有关部门意见

现场勘察人：                     勘察日期：       年      月      日

拟选地址位于：  □工业区   □居民区   □混合区   □其它

项目四周情况：                                                     

                                                                   ；

废水排放去向：                                                     ；

现场勘察初步意见：                                                  

                                                                   ；